Chinese Journal of Lung Cancer
中国肺癌杂志编辑部
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手术切除巨大胸腔肿瘤1例
Volume: 13, Issue: 8
DOI 10.3779/j.issn.1009-3419.2010.08.17
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Notes

手术切除巨大胸腔肿瘤1例

巨大胸腔肿瘤几乎占满一侧胸腔,能被手术彻底切除、治愈者少见;巨大胸膜局限性纤维性肿瘤,属少见(或罕见)胸腔肿瘤;现报告1例胸腔内巨大胸膜局限性纤维性肿瘤:经开胸手术彻底切除肿瘤,患者全身状态迅速恢复正常,随访1年余无复发、身体健康。

1. 临床资料

患者男性,39岁。胸闷气短半月余,伴低热,无盗汗、咯血,食欲食量下降,体力下降,体重略减轻,丧失劳动能力。查体:一般状态稍差,不发热,面色黄白,结膜略苍白;胸部基本对称,左侧呼吸动度弱,叩诊浊音,呼吸音基本消失。外院胸片及CT检查示:左胸巨大肿瘤几乎占整个左胸腔,左胸腔积液,抽胸水为淡血性,但查瘤细胞及肿瘤系列均为阴性,诊断为胸腔恶性肿瘤、恶性胸膜间皮瘤。于2008年12月23日转入中国医科大学附属第一医院。胸部增强CT:左侧胸膜可见巨大分叶状软组织密度影,边界清晰,其内密度大致均匀,可见片状更低密度区,CT值范围约20 HU-46 HU,横截面大小约16 cm×7 cm;增强后其内可见强化,CT值约62 HU。病变相邻肋骨未见明确骨质破坏,肋间肌未见增厚。左肺下叶受压不张。提示:左侧胸膜占位病变,考虑为胸膜间皮瘤可能性大(图 1)。肺功能检查结果:混合型肺通气功能障碍,小气道功能重度障碍,通气储量百分比为86.1%。

术前X线及CT检查。A:术前胸部X线片;B:术前CT断层扫描均提示巨大胸腔肿瘤,几乎占满整个左胸腔。
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术前X线及CT检查。A:术前胸部X线片;B:术前CT断层扫描均提示巨大胸腔肿瘤,几乎占满整个左胸腔。Pre-operative chest X-ray and CT. A: Pre-operative chest X-ray; B: Computed-tomography showed the giant tumor occupied almost the whole left thoracic cavity.

于2008年12月31日行胸腔肿瘤穿刺活检,病理诊断:胸膜孤立性纤维性肿瘤(低度恶性)。术前诊断为左胸腔巨大肿瘤、胸膜间皮瘤、胸膜孤立性纤维性肿瘤。

于2009年1月14日在全麻下行左胸巨大“胸膜间皮瘤”切除,左肺上叶部分、左肺下叶部分切除术。术中见肿物与侧胸壁粘连,上达胸膜顶,下方占满肋膈窦,几乎占满整个左胸腔,大小约22 cm×15 cm×7 cm,表面光滑,包膜完整,布满细密毛细血管网;肿物将左肺压向前下方、纵隔面,与左肺上叶尖段S1及左肺下叶背段S6相连,判定其起源于肺脏胸膜,壁胸膜无转移结节。行左肺上叶部分及左肺下叶部分切除术,完整切除肿瘤。瘤体硬韧,实质性,均质,黄白色肉样,中心局部坏死,称重2 kg。

病理检查:切除肿物大小约20 cm×17 cm×6 cm,表面大结节状,包膜完整,表面光滑局部可见少许粘连肺组织,切面色灰白,质韧,局部有囊性改变;光镜所见:瘤组织表面可见完整包膜;瘤细胞长梭形,编织状或漩涡状排列紧密;核卵圆形或梭形,局部可见瘤细胞密集区;间质内见较多胶原成分;免疫组化结果:CD34(+)、CD99(+)、Calretinin(-)、Vimentin(+)、Bcl-2(+)。病理诊断:(胸腔)孤立性纤维性肿瘤(图 2)。

术后病理诊断HE染色(×100)及免疫组化染色结果(×400);A:HE染色;B:CD34阳性表达;C:CD 99阳性表达;D:Calretinin阴性表达;E:Vimentin阳性表达;F:Bcl-2阳性表达。
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术后病理诊断HE染色(×100)及免疫组化染色结果(×400);A:HE染色;B:CD34阳性表达;C:CD 99阳性表达;D:Calretinin阴性表达;E:Vimentin阳性表达;F:Bcl-2阳性表达。Pathological diagnosis with HE staining (×100) and Immunohistochem- ical staining (×400). A: HE staining; B: Positive expression of CD34; C: Positive expression of CD99; D: Negative expres- sion of Calretinin; E: Positive expression of Vimentin; F: Positive expression of Bcl-2.

术后第8天患者治愈出院。术后第1个月、第3个月、第6个月、第12个月定期复诊并行胸CT检查,无肿瘤复发、转移等征象。未进行辅助治疗等。患者面色红润,体重增加,精神状态、身体状态俱佳,完全恢复正常生活状态,并胜任体力劳动。

2. 讨论

胸膜肿瘤比较少见,多为间皮瘤,一般分为局限性间皮瘤和恶性弥漫性间皮瘤。其中恶性弥漫性间皮瘤较多,多认为其起源于多潜能的间皮细胞,是真性的间皮瘤,与接触石棉有关。而局限性间皮瘤的组织来源既往争议较大,命名也较为混乱,如良性间皮瘤、孤立性纤维性肿瘤、胸膜下纤维瘤等十余种名称[1],现多认为该肿瘤来自间皮下间叶细胞伴有纤维分化倾向,胸膜局限性纤维性肿瘤(localized fibrous tumor of the pleura, LFTP)的命名逐渐得到公认[2-4]

胸膜局限性纤维性肿瘤,多见于中、老年人,女性略多于男性。早期患者一般无症状,多在常规体检或进行胸腔手术时发现[4]。随着肿瘤的不断生长,可压迫气管、心肺及交感神经而出现气短、呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状、低血糖症状以及肺性骨关节病和杵状指;肺性骨关节病和低血糖症状可在肿瘤切除后迅速缓解,但可随肿瘤的复发而再现[3]。本例患者出现胸闷气短症状,主要由于瘤体巨大几乎占据左胸腔,瘤体及胸腔积液压迫心脏及左肺,左肺受压膨胀不全、不张所致。

胸膜局限性纤维性肿瘤多数为良性,少数为低度恶性,多起源于脏层胸膜,也可源于壁层胸膜[2, 3]。本例起源于脏层胸膜。胸膜局限性纤维性肿瘤多为孤立局限的肿块,边界清楚,大小不一,平均直径6 cm,大者可达30 cm,多呈分叶状,粘附于脏层胸膜,亦可见于壁层胸膜、叶间裂,可有蒂或无蒂,可单发也可多发[4, 5]。良恶性肿瘤在大体上无明显差别,只是恶性者瘤体一般较大,直径多超过10 cm。镜下良性肿瘤主要由纤维母细胞构成,有些区域胶原和网状纤维丰富,细胞呈长梭形,核大卵圆形,核分裂像少见,可见血管成分。恶性者可见多种细胞成分,瘤细胞核呈多形性,且核分裂像多见。与良性胸膜局限性纤维性肿瘤相比,恶性者具有局部侵犯潜能,可累及肺、心包和胸壁,容易复发和转移,预后不良[1, 2, 6]。因来源不同,恶性胸膜局限性纤维性肿瘤应与恶性弥漫性间皮瘤应加以区分。

胸膜局限性纤维性肿瘤的X线及CT表现缺乏特异性,易与胸腔包裹性积液、结核性胸膜炎、肺部肿瘤及胸膜转移瘤相混淆;胸腔肿瘤穿刺及开胸探查取得病理活检可确诊。建议术前行胸腔肿瘤穿刺活检,明确病理诊断,对决定手术与否具有重要指导意义。

胸膜局限性纤维性肿瘤的治疗原则是彻底地手术切除,包括瘤体及受累邻近组织。本例为起源于肺组织脏胸膜,楔形切除起源部分肺组织(部分左肺上叶、部分左肺下叶),即将肿瘤一并切除移出胸腔。若瘤体起源于壁胸膜、局部胸壁受累,则需大块胸壁切除以达根治[6, 7]

本例瘤体巨大几乎占满整个左侧胸腔,术前依据影像学资料推测瘤体可能与胸壁严重粘连甚至已侵及胸壁,术前充分估计术中、术后风险,注意术中确切止血、防止胸壁渗血等;防止巨大胸腔瘤体切除后肺复张性肺水肿、纵隔压迫解除后纵隔摆动等引起的严重的心肺并发症。经气管插双腔管麻醉后,轻柔翻身摆右侧卧位,防止突然、暴力翻身导致因瘤体过大、过重突然压迫心脏及对侧肺而诱发心跳骤停或乏氧;因瘤体巨大,术野暴露很重要,本例经左后外侧切口V肋间入胸,断V、VI后肋,瘤体占据整个术野且与胸壁粘连;术中注意动作轻柔、避免挤压瘤体;切除瘤体及部分肺上叶、下叶肺组织后,胀肺前充分吸痰;术中、术后严格控制入液量及输液速度,防止复张性肺水肿等发生。本例手术顺利,术后迅速恢复,第8天即活动如常、治愈出院。术后定期复诊,无肿瘤复发、转移等征象。未进行辅助治疗等。现术后1年多(术后15个月),患者完全恢复正常生活、工作状态。远期疗效有待于长期随访,以决定是否调整治疗策略。

References

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https://www.researchpad.co/tools/openurl?pubtype=article&doi=10.3779/j.issn.1009-3419.2010.08.17&title=手术切除巨大胸腔肿瘤1例&author=&keyword=&subject=病例报道,Case Report,