Chinese Journal of Lung Cancer
中国肺癌杂志编辑部
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以肺性肥大性骨关节病为首发表现的肺癌1例报道
Volume: 13, Issue: 9
DOI 10.3779/j.issn.1009-3419.2010.09.15
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以肺性肥大性骨关节病为首发表现的肺癌1例报道

1. 病例资料

患者,男,54岁,因“指(趾)末端无痛性、进行性增粗3年,膝、踝关节疼痛伴活动障碍2年”入住天津医科大学总医院。患者曾先后就诊于内分泌科和血液科,未明确诊断。自发病以来,无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状。既往体健,吸烟40年,20支/天。其母死于肺癌。入院查体:甲床无紫绀;双肺呼吸音清,未闻及啰音;心音有力,律齐,未闻及杂音;明显杵状指(趾)伴周围皮肤红肿、发亮,皮温稍高,无触痛,呈对称分布(图 1);双侧膝、踝关节轻度肿胀,轻压痛,浮髌试验阴性。实验室检查:血、尿、便常规、凝血功能、肝肾功能、电解质以及免疫全项(抗核抗体、类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体)等均正常。双膝X线示:双侧股骨下端、胫骨上端及腓骨近端可见对称性骨膜增生,考虑双膝关节肺性肥大性骨关节病(图 2)。全身骨骼单电子发射计算机断层成像术(single-photon emission computed tomography, SPECT)骨显像示:双侧股骨、胫骨皮质对称性摄取核素能力增强,以双侧胫骨尤为明显,呈现“双轨征”(double stripe)(图 3),符合肺性肥大性骨关节病图像。胸部薄层CT及增强显示:右肺上叶尖段软组织密度肿块影,大小约3.3 cm×3.0 cm×2.6 cm,呈分叶状,周围可见毛刺,与胸膜粘连,增强后不均匀强化;右肺上叶胸膜下可见一空洞性病变,直径约1.0 cm,其内壁不光滑,外壁毛糙。考虑为肿瘤性病变(图 4)。纤维支气管镜提示支气管慢性炎症,于右肺上叶尖段取肺活检,病理回报为“细支气管肺泡癌”。肺功能正常,腹部及头颅CT等正常。综上所述,临床诊断:右上叶周围型肺癌,临床分期T3N0M0,IIb期,肺性肥大性骨关节病。后转入胸外科,于全麻下行右肺上叶切除及系统淋巴结清扫。术后病理回报:中分化腺癌,部分呈微乳头腺癌,部分呈细支气管肺泡癌,侵及胸膜,余无转移。术后1周,关节疼痛明显缓解。先后行4个疗程的GP方案(吉西他滨+顺铂)化疗,杵状指(趾)有所缓解,周围皮肤红肿基本消失。

明显杵状指(趾)伴周围皮肤红肿、发亮,呈对称分布。
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明显杵状指(趾)伴周围皮肤红肿、发亮,呈对称分布。Significantly clubbing digits accompanied with the periphery skin being flush and flashing, symmetricly.
双膝关节X线检查。双侧股骨远端、胫骨上端及腓骨近端可见对称性骨膜增生。A:正位;B:侧位。
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双膝关节X线检查。双侧股骨远端、胫骨上端及腓骨近端可见对称性骨膜增生。A:正位;B:侧位。X-ray of both knees. The distal part of bilateral femur and the proximal part of tibiaand fibula show symmetry periosteal proliferation. A: normotopia; B: lateral.
SPECT骨显像:双侧股骨、胫骨皮质对称性摄取核素能力增强,呈“双轨征”。
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SPECT骨显像:双侧股骨、胫骨皮质对称性摄取核素能力增强,呈“双轨征”。SPECT bone imaging: the cortical bone of bilateral femur and tibia show more nuclide uptaking, "double stripe".
胸部CT。右肺上叶尖段可见3.3 cm×3.0 cm×2.6 cm软组织密度影,呈分叶状,周围可见毛刺;右肺上叶胸膜下可见一空洞性病变,直径约1.0 cm,其内壁不光滑,外壁毛糙。
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胸部CT。右肺上叶尖段可见3.3 cm×3.0 cm×2.6 cm软组织密度影,呈分叶状,周围可见毛刺;右肺上叶胸膜下可见一空洞性病变,直径约1.0 cm,其内壁不光滑,外壁毛糙。Chest CT shows a lobulated parenchyma density shadow with glitch at the apical segment of the superior lobe of right lung, 3.3 cm ×3.0 cm×2.6 cm; another lesion has a cavity, the diameter of the cavity is 1.0 cm, with coarse intine and exine.

2. 讨论

肺性肥大性骨关节病(pulmonary hypertrophic osteoarthropathy, PHOA)由Marie和Bamberger于19世纪后期首先报道,故又称Marie-Bamberger综合征,是以对称性四肢管状骨骨膜广泛增生、杵状指(趾)和关节炎为特征的骨关节病变,其特征表现包括:①骨膜下新骨形成(主要沿长骨生长);②对称性关节病;③杵状指(趾);④长骨、指(趾)、鼻、偶尔耳廓周围组织血流增多;⑤与恶性肿瘤关系密切[1-3]

PHOA可分为原发性和继发性两种。原发性PHOA十分罕见,临床上以继发性为主,其中约80%-90%继发于胸内疾患,故称之为肺性肥大性骨关节病。在胸内疾患中,80%由肺癌引起,综合文献所述,以鳞癌和腺癌多见,右侧多于左侧,上叶多于下叶,周围型多于中央型;也可见于肺转移瘤和胸膜肿瘤,偶见于儿童肿瘤(如鼻咽癌和淋巴瘤)。良性慢性肺部疾病,如肺脓肿、慢性支气管炎、肺结核、肺炎、支气管扩张、胸膜炎等也有引起PHOA的报道。

肺癌患者并发PHOA的发生率约0.7%-12%[4]。美国Mayo Clinic报道的1 872例肺部肿瘤切除的患者中,10%患有骨关节病变[5]。陶宝华等[6]报道671例肺癌患者的骨显像中,PHOA发生率为7.6%,考虑到病例的来源(核医学科),实际发病率应该没有这么高,但PHOA也并非肺癌的少见副癌综合征表现。因为,绝大多数该类患者以骨关节病变和杵状指(趾)为首发症状,经常误诊为风湿或类风湿性关节炎,确诊时间3个月-14个月不等[7]。本例患者先后就诊于内分泌科和血液科,确诊时间长达3年。

骨显像对于本病的诊断和鉴别诊断具有极其重要的价值[6, 8, 9],因为肺癌患者发生骨痛可以是骨转移也可以是PHOA。PHOA骨显像图的典型表现是沿着长骨内、外侧缘呈平行放射性摄取,称为“双轨征”,主要发生在四肢长骨骨干等缺少红骨髓的部位,规律、对称性弥漫性异常的放射性增强,很少累及中轴骨;而肺癌主要通过血行转移至红骨髓丰富的骨骼,如中轴骨(脊柱、肋骨和骨盆等),且多呈不规则性、局限性、非对称性放射性浓集。此外,骨显像异常经常早于临床症状和/或X线异常。

当原发病灶被控制或治愈后,本病的关节症状-杵状指(趾)均可减退或消失,增生的骨膜可逐渐吸收;研究[10]显示,肿瘤切除或放、化疗后,37%的患者疼痛立即减轻或消失,84%患者术后1个月疼痛消失,骨膜增生在肺部病变治愈后2个月-3个月逐渐消退,杵状指(趾)消失缓慢,肿瘤复发时,症状复现。本例患者术后1周,关节疼痛明显缓解。此外,杵状指(趾)逐渐缓解。

为了减少本病的误诊,临床上对于原因不明的杵状指(趾),尤其是合并骨关节肿胀、疼痛并呈进行性肥大的患者,一定要警惕PHOA,并进行胸部X线检查除外肺癌。需要指出的是,PHOA是肺癌的一个非常重要的非转移性肺外表现,但决不仅见于肺癌。

References

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Lin YG ed. Systemic Diseases and Lung. 2nd ed. Beijing: Scientific and Technological Publicating House, 2007. 1006.

林耀广主编. 系统性疾病和肺. 第2版. 北京: 科学出版社, 2007. 1006.

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    Ntaios G, Adamidou A, Karamitsos D. Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy secondary to bronchial adenocarcinoma and coexisting pulmonary tuberculosis: a case report. Cases J 2008. 1: 1, pp.221, doi: 10.1186/1757-1626-1-221

3 

    Yao Q, Altman RD, Brahn E. Periostitis and hypertrophic pulmonary osteoarthropathy: report of 2 cases and review of the literature. Semin Arthritis Rheum 2009. 38: 6, pp.458-466, doi: 10.1016/j.semarthrit.2008.07.001

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5 

    Stokkel MP, Valdés Olmos RA, Hoefnagel CA, . Tumor and therapy associated abnormal changes on bone scintigraphy. Old and new phenomena. Clin Nucl Med 1993. 18: 10, pp.821-828, doi: 10.1097/00003072-199310000-00001

6 

7 

8 

    Russo RR, Lee A, Mansberg R, . Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy demonstrated on SPECT/CT. Clin Nucl Med 2009. 34: 9, pp.628-631, doi: 10.1097/RLU.0b013e3181b06c9c

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    Resnick D, Niwayama GDiagnosis of bone and joint disorders WB saunders 1998. , pp.4097-4115
https://www.researchpad.co/tools/openurl?pubtype=article&doi=10.3779/j.issn.1009-3419.2010.09.15&title=以肺性肥大性骨关节病为首发表现的肺癌1例报道&author=&keyword=&subject=病例报道,Case Report,